申 请 人 信 息（由申请人如实填写）

公民

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法人或其他组织

名   称

统一社会

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法人代表

联系人姓名

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传    真

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代理人

姓   名

身份证号码

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所需信息情况（由申请人如实填写）

请公开的政府信息的名称、文号或者便于行政机关查询的其他特征性描述

所需信息用途

获取信息具体形式

□书面□复制□查阅□抄录。其它方式：                          

获取信息方式

□邮寄□电子邮件□传真□自行领取。其它方式：                  

本人（或本人所代理的公民、法人或其他组织）现郑重声明：保证在本表第1-2页中所填写的以上所有信息和提交的相关材料都是真实、合法的，如有虚假，愿意承担由此带来的一切法律责任。                                         
                                      申请人签字（盖章）：                                      
                                             年    月     日

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